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名簿登録・変更フォーム

住所や勤務先など会員情報に変更のある場合は、下記項目を入力し、事務局宛に送信してください。
なお、ここでの名簿管理の対象は、工業会に入会済みの方に限定せず、入会有資格者※ を含む同窓会員全員に対して行います。

※入会有資格者とは、大阪大学工学部・工学研究科及びその関係機関の在学生・卒業生・教員・元教員等。

姓
名
セイ
メイ
西暦 年 月 日

学部・前期課程（修士）・後期課程（博士）のいずれか1項目を入力してください。

学科
西暦 年
西暦 年
（在学生の場合のみ記入）
（先生の苗字だけでなく、氏名を記入）
（先生の苗字だけでなく、氏名を記入）
大学
専攻
西暦 年
西暦 年
（在学生の場合のみ記入）
（先生の苗字だけでなく、氏名を記入）
（先生の苗字だけでなく、氏名を記入）
専攻
西暦 年
西暦 年
（先生の苗字だけでなく、氏名を記入）
（先生の苗字だけでなく、氏名を記入）

連絡先を入力してください。

〒

その他の連絡先（住所不明の場合に、帰省先など会誌送付可能な住所をご記入ください）を入力してください。

〒

勤務先を入力してください。

〒


逝去のご連絡はこちらに入力してください。

西暦 年 月 日
〒


同意情報を選択してください。（全員ご回答ください）